Começam
a vigorar neste domingo (15) as novas regras de atendimento prestado
por operadoras de planos de saúde nas solicitações de procedimentos e
serviços de cobertura assistencial. As medidas, definidas pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por meio da Resolução Normativa 395,
foram anunciadas em janeiro deste ano. A multa em casos de
descumprimento das normas varia de R$ 30 mil a R$ 250 mil.
Uma das principais mudanças é a
implantação, por parte das operadoras, de uma unidade de atendimento
presencial, em horário comercial, durante todos os dias úteis nas
capitais ou regiões de maior atuação dos planos. Ficam isentas as
operadoras de pequeno porte, as exclusivamente odontológicas, as
filantrópicas e as autogestões.
As empresas de grande porte também terão
que oferecer atendimento telefônico 24 horas nos sete dias da semana.
As de médio e pequeno porte, as exclusivamente odontológicas e as
filantrópicas deverão ter canal telefônico para atendimento em horário
comercial durante dias úteis.
Além disso, as operadoras, quando
demandadas, deverão prestar imediatamente informações e orientações
sobre o procedimento ou serviço assistencial solicitado pelo
beneficiário, esclarecendo se há cobertura prevista no rol da ANS ou no
contrato.
A resolução exige ainda que, sempre que
houver solicitação de procedimento ou serviço, independentemente do
canal pelo qual seja feita, deverá ser fornecido número de protocolo no
início do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de
demanda que envolva cobertura assistencial. Nos casos em que não for
possível fornecer resposta imediata à solicitação, as operadoras terão
prazo de até cinco dias úteis para responder diretamente aos
beneficiários. Se a resposta apresentada negar a realização de
procedimentos ou serviços, devem ser informados detalhadamente o motivo e
o dispositivo legal que o justifique.
Nas solicitações de procedimentos de
alta complexidade ou de atendimento em regime de internação eletiva, o
prazo para resposta das operadoras é de até dez dias úteis. Para
procedimentos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.
O consumidor também poderá pedir o envio
das informações por escrito em até 24 horas e requerer a reanálise da
solicitação, que será avaliada pela ouvidoria da empresa. “Se a empresa
dificultar ou tentar impedir essa reanálise, será configurada infração
por não observância às regras sobre atendimento aos beneficiários nas
solicitações de cobertura assistencial”, informou a ANS.
ARQUIVAMENTO
O texto prevê ainda que as operadoras
arquivem, por 90 dias, e disponibilizem, em meio impresso ou eletrônico,
os dados do atendimento ao beneficiário. O beneficiário poderá requerer
que as informações prestadas sejam encaminhadas por correspondência ou
meio eletrônico, no prazo máximo de 24 horas. Caso solicitem, também
poderão ter acesso aos registros de seus atendimentos em até 72 horas a
contar da realização do pedido.
“Em caso de descumprimento das regras
previstas na resolução normativa, a operadora está sujeita a multa de R$
30 mil. Caso a infração venha a se configurar em negativa de cobertura,
a operadora também estará sujeita a multa de R$ 80 mil. O valor da
multa para negativa de cobertura de urgência e emergência é de R$ 250
mil”, informou a ANS.
OPERADORAS
A Federação Nacional de Saúde
Suplementar (FenaSaúde), entidade representante de empresas de planos de
saúde, informou, logo após o anúncio das novas regras, que suas
associadas defendem o cumprimento integral da nova regulamentação e que
ainda irá avaliar os impactos que elas trarão.
Em nota publicada em janeiro deste ano, a
FenaSaúde afirmou que “o setor de saúde suplementar vem ampliando seus
esforços para aumentar a qualidade na prestação de serviços”. (ABr)
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